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(一)概述

腹泻指排便次数增多(>3次/日)或粪便量增加(>200g/d)，粪质稀薄(含水量>85%)。腹泻超过3周，即为慢性腹泻。

(二)发生机制、常见病因和临床特点

1.发生机制腹泻的发病机制复杂，从病理生理角度归为下列几个方面：

(1)分泌性腹泻：是由于肠黏膜上皮细胞电解质转运机制障碍，导致胃肠道水和电解质分泌过多或(及)吸收受抑制而引起的腹泻。其特点是粪便为水样，无脓血，每日大便量超过1L，粪便的pH值多为中性或碱性，粪便电解质组成和渗透压与血浆十分接近，禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量仍大于500ml/L。霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。霍乱弧菌外毒素刺激肠黏膜细胞内的腺苷酸环化酶，促使环磷酸腺苷(cAMP)含量增加，引起大量水与电解质分泌到肠腔而导致腹泻。某些胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹泻亦属于分泌性腹泻。

(2)渗透性腹泻：是由于肠腔内含有大量不能被吸收的物质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔而引起腹泻。其特点是粪便渗透压差扩大，禁食48小时后腹泻停止或显著减轻。如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解、吸收而形成肠腔内高渗状态，从而发生渗透性腹泻。服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。各种消化、吸收不良时，因食物不能被吸收而造成肠腔内高渗情况，从而发生高渗性腹泻。

(3)渗出性腹泻：是由肠道炎症、溃疡、浸润性病变引起血浆、黏液、脓血自肠黏膜面渗出致肠腔而发生以渗出为主的腹泻。其特点是粪便含有渗出液和血。见于各种肠道感染或非感染性炎症及肿瘤溃烂等。

(4)胃肠动力失常：肠道正常运动功能异常，肠蠕动增加时，肠内容物过快的通过肠腔，与黏膜接触时间过短，从而影响消化吸收而发生腹泻。特点是粪便中无渗出物，往往伴肠鸣音亢进，腹痛可有可无。常见的疾病有肠易激综合征、甲状腺功能亢进症、糖尿病、类癌综合征等。部分药物和胃肠道手术也可引起此类腹泻。

腹泻病例往往不是单一的机制致病，而可能涉及多种。

2.常见病因和临床特点

(1)常见病因

1)急性腹泻：主要是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎、痢疾、霍乱、小儿腹泻病等。

2)慢性腹泻：①消化系统疾病：肠道感染(如慢性细菌性痢疾);肠道非感染性疾病(如溃疡性结肠炎和克罗恩病);肠道肿瘤(如结肠癌)等;②全身性疾病：内分泌及代谢障碍疾病(如甲状腺功能亢进);③肠功能紊乱：如肠易激综合征。

(2)临床特点

1)急性腹泻：①起病及病程：起病急，常于不洁(或不当)饮食后24小时内发病，病程较短。多为感染或食物中毒所致;②腹泻次数及粪便性质：急性感染性腹泻每天排便可数次甚至十次以上。多呈糊样或水样便，少数为脓血便。如阿米巴痢疾呈暗红色稀果酱样便，以血为主，血中带脓，有血腥臭味。细菌性痢疾则以黏液及脓为主，脓中带血。重症霍乱、呈白色淘米水样便，内含有黏液片块，量大、稀水样。小儿肠炎时粪便呈绿色稀糊状。伪膜性肠炎呈大量黄绿色稀汁样便，并含有膜状物。副溶血性弧菌食物中毒时排出洗肉水样便。出血坏死性肠炎排出红豆汤样便;③腹泻与腹痛的关系：急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻常伴脐周疼痛，便后腹痛缓解不明显，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。

2)慢性腹泻：①起病及病程：起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或肠功能紊乱等;②腹泻次数及粪便性质：小肠性腹泻大便2～10次/天，大便量常多、烂或稀薄，可含脂肪，黏液少、臭;结肠性腹泻大便次数可以更多，大便量少，肉眼可见脓、血及黏液。结肠特别是左半结肠病变多有肉眼脓血便;小肠病变渗出物及血均匀地与粪便混在一起，除非有大量渗出或蠕动过快，一般无肉眼脓血，需显微镜检查发现;单纯肠运动功能异常性腹泻的粪便不带渗出物和血，如肠易激综合征，糖尿病、类癌综合征、甲状腺功能亢进症、胃大部切除术、回盲括约肌切除术后、肛门括约肌切除术后、腹腔或盆腔的炎症时;③腹泻与腹痛的关系：小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显馥痛;④缓解与加重的因素：禁食后腹泻停止或显著减轻见于渗透性腹泻;禁食后腹泻仍然持续存在见于分泌性腹泻;⑤伴随症状和体征：伴发热者可见于肠结核、肠道恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期等;伴里急后重者见于直肠病变为主者，如直肠炎症或肿瘤等;伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者，如肠结核及吸收不良综合征或晚期胃肠道恶性肿瘤;伴皮下出血者见于过敏性紫癜等;伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病等;伴关节痛或肿胀者见于克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核等。

(三)诊断思路

1.病史采集

(1)现病史

1)针对腹泻症状的问诊：注意询问起病的缓急，病程的长短;有无确定的病因或诱因，是否集体发病等;腹泻与饮食(禁食)或情绪的关系;腹泻的严重程度，大便次数、量;粪便性状，如有无血液、黏液、脓、油滴、食物残渣及气味，粪便中出现血液提示痔疮、恶性肿瘤或炎症性肠病可能。在急性感染性腹泻患者中，粪便中有肉眼可见的血液高度提示侵袭性病原体感染。水样便提示渗透性或分泌性腹泻，而出现油滴或食物残渣则提示消化吸收不良。粪便漂浮的现象一般代表粪便中气体含量的增加;有无腹疼、里急后重、发热等伴随症状及其与腹泻的关系;缓解与加重的因素。

2)相关鉴别问诊：着重询问腹泻特点，结合相关伴随症状加以鉴别。如：

a.功能性腹泻与器质性腹泻的鉴别：一般而言，年轻病人(<40岁)、病史长(>1年)、症状为间歇性、一般状况良好、无营养不良和体重下降、大便次数增加而总量增加不明显、粪便可带黏液而无脓血、多于早晨或餐后排便而无半夜为便意扰醒，贝0多考虑为功能性。

c.粪便中出现血液者，提示炎症性肠病或恶性肿瘤可能。在急性感染性腹泻患者中粪便有肉眼可见的血液高度提示侵袭性病原体感染。

d.伴发热者常见于急性感染性腹泻、肠结核、肠道恶性肿瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病急性发作期等。

e.伴里急后重者见于直肠病变为主者，如细菌性痢疾、直肠炎症或直肠肿瘤等。

f.伴明显消瘦者多见于小肠吸收不良综合征或晚期胃肠道恶性肿瘤。

g.伴皮疹者见于急性胃肠炎、伤寒。

h.伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病。

i.伴关节肿痛者常见于克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核等。

3)诊疗经过问诊

a.患病以来是否曾到医院就诊，作过哪些检查，如血常规、粪常规及病原学检查、血电解质、X线肠造影、肠镜、腹部B型超声等检查，检查结果如何?

b.治疗和用药情况，疗效如何?

4)患病以来的一般情况问诊：包括饮食、睡眠、小便、体重变化情况等，以了解全身一般情况。

(2)相关既往史及其他病史的问诊

1)有无药物过敏史。

2)既往史：有无长期应用抗生素史，有无慢性胰腺炎、甲状腺功能亢进、肾脏疾病等病史。

3)个人史和家族史：个人史注意询问放射线和化学品及相关毒物接触情况。家族中有无类似患者，有肿瘤家族史等。

2.体格检查注意检查生命体征;有无脱水征;有无皮疹、皮下出血;有无舌炎、口角炎;甲状腺是否肿大，有无杂音;有无淋巴结肿大;腹部有无肌紧张、压痛、反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、肾等脏器触诊及叩诊情况，有无移动性浊音，肠鸣音如何及肛门指诊情况;有无关节肿大;有无下肢水肿。

3.辅助检查引起腹泻的原因很多，除做一些常规检查如血尿粪化验、血沉、电解质、肾功能等外，需针对病人具体情况做其他必要检查：

(1)粪便其他检查：如病原学检查，有助于各种感染性炎症的诊断;苏丹Ⅲ染色，在显微镜下观察红色脂肪滴，是最简单的定性检查方法，阳性有助于吸收不良综合征的诊断;粪便潜血检测，不明原因的阳性应进一步检查，除外胃肠道肿瘤及其他疾病。

(2)X线检查：如腹部平片、消化道钡剂造影等检查，了解消化道有无器质性病变。

(3)腹部超声检查：对肝、胆、胰、肾及腹腔疾病诊断有帮助，有利于腹泻的鉴别诊断。一定程度上还可了解胃肠道情况。

(4)内镜检查：肠镜检查和活检对于肠道的炎症、肿瘤等病变具有重要诊断价值，但属于侵入性检查，有一定风险。胶囊内镜为非侵入性检查，提高了小肠病变的检出率，缺点是不能活检，对可能发生肠梗阻者禁用。

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